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[日期:2013-09-04] 来源:  作者: [字体: ]
  一、指导思想     学生医保工作,是积极响应政府关于《城镇居民医疗保险统筹实施方案》的重要体现,是关注学生身体健康,减轻家庭医疗费用负担的直接方式,同时也是规避因为学生医疗、意外伤害所造成学校负面影响的有效途径。 二、工作原则 我们将秉承“一切以学生健康为中心,以做好理赔为重心”的工作宗旨,做好宣传、做好信息录入、做好沟通、做好理赔的服务性原则,开创性做好学生医保工作,确保参保率达到100% 三、日程安排 
序号 时间 工作内容 负责人 备注
1 8.26--8.30. 制定宣传与工作程序    
2 8.31. 就学生医保及相关工作征求意见    
3 9.1. 召开学生医保工作会议    
4 9.2--9.6. 门诊、首诊医院考察;宣传医保知识    
5 9.7--9.10. 学生信息搜集、整理、录入    
6 9.11. 学生信息上传    
7 9.12. 门诊、首诊医院工作意见交流    
8 9.14. 门诊、首诊医院签约    
9 9.15. 约定学生体检时间并做具体安排    
四、宣传的内容 1.医保标准为:60//年; 2.关于险种:学生缴纳医保60元后,由医保承办公司为投保人另外送一份价值30元的学生意外伤害保险。保险待遇按照意外伤残、意外伤害、意外身故的规定补助标准执行。 3.享受医疗保险待遇的起止时间:201391--2014331日。 4.住院医疗及意外伤害保险补助标准:
序号 医院类别 起付标准 (单位:人民币元) 报销 比例 备注 序号 意外伤 害类别 费用等级(单位:人民币元) 报销 比例
1 社区卫生服务中心 100 90% A.门诊就医起付为10元,按医保药品目录医疗费可报销50%,一年累计不得超过300元。 1   意外伤害 8000 80%
2 三类收费标准医院 300 85% 8000以上至最高限额 按医院的不同级别的不同比例报销。
3 二类收费标准医院 400 80% B.住院医疗费一年报销金额可高达15万元。 2 意外身残 按不同的残疾等级给予1000-10000元的一次性补助。
4 一类收费标准医院 500 75% 3 意外身故 一次性补助40000元。
5.关于门诊与首诊问题。 ①所谓门诊,是在学生发生疾病或者意外,属于一般性常见疾病或轻度伤害,不需要住院治疗的。 ②所谓首诊,是指学生发生疾病或者意外,属于较为严重经医生确诊需要住院治疗的。首诊医院,由投保人或监护人选定市内的定点一家医院住院。一旦选定,一是一年内不得更改;二是首诊住院治疗必须是在所选定的这家医院。 6.关于门诊与首诊的选定问题。 门诊选定,由我校与天元区嵩山街道社区卫生服务中心集体签约。   首诊医院的选定,我校经过考察并与相关医院协商,建议市外学生和家长首选省直中医院。主要考虑如下: A.交通便捷,过五桥就到。距我校仅近2千米,只需要过两个红绿灯; B.医院服务至上,医院安排专员蹲点,并为我校学生就医开绿色通道; C.医院免费为我校每一位学生建立健康档案。 D.方便学校统一管理。 五、工作流程 1.参保流程 ①发动、宣传。 ②填报信息(必须注意信息齐全、准确无误,确定好首诊医院)。 ③信息录入。 ④缴费。 2.学生救治流程: ①第一时间通知校医和学部主管领导到达现场。 ②报案并报告家长。 ③送往门诊或首诊医院。 ④治疗。 ⑤报销。 3.报销流程       医保报销指南
申请项目 所需资料 说明
          意外门诊 1、发票原件  
2、出险证明  
3、出诊病历及检查报告  
4、诊断证明 需医院盖章,若无诊断证明则医院在病历本上盖章也可
5、学生户口本或身份证复印件,家长身份证复印件,关系证明 户口在一起者,户口复印件即为关系证明,若户口未在一起则需另提供其它可证明彼此关系的证明(如出生证)
6、家长银行存折或银行卡复印件 必须为中、农、工、建、邮等银行的账号
            意外住院 1、发票原件  
2、住院病历 病历首页、入院记录、出院记录(必须医院盖章)
3、费用总清单  
4、出险证明  
5、门诊病历及检查报告  
6、诊断证明 需医院盖章,若无诊断证明则医院在病历本上盖章也可
7、学生户口本或身份证复印件,家长身份证复印件,关系证明 户口在一起者,户口复印件即为关系证明,若户口未在一起则另需提供其它可证明彼此关系的证明(如出生证)
8、家长银行存折或银行卡复印件 必须为中、农、工、建、邮等银行的账号
疾病住院 要求去首诊医院治疗,凭医保手册可直接结算。首诊医院治不好的,由首诊医院开转院单后持医保手册到转诊医院治疗
    疾病住院(未在首诊医院治疗) 1、发票原件  
2、住院费用总清单  
3、诊断证明、或出入院记录;  
4、医保手册  
5、转院单或情况说明(为何没在首诊医院住院的原因)  
6、学生或家长的华融湘江银行的存折复印件,学生和家长身份复印件 如果账号是家长的则需提供学生与家长户口本的复印件或其它能体现彼此关系的证明;
       
六、    参保人员医疗费用不属于城镇居民基本医疗保险基金支付范围 1、          自杀、自残的(精神病除外); 2、          斗殴、酗酒、吸毒、及犯罪或者治安违法行为所致伤病的; 3、          交通事故、医疗事故等所致伤病的; 4、          未经批准在非定点医疗机构就医的; 5、          在国外或者香港、澳门特别行政区以及台湾地区进行治疗的; 6、          属于工伤保险或者生育保险支付范围的; 7、          其他按有关规定不予支付的情形。 七、    医疗和意外伤害保险不支持的报销项目 (一)服务项目类  1. 挂号费、院外会诊费、病历工本费等;  2. 出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、优质优价费、自请特别护士等特需医疗服务(如:点名手术、点时手术、点名会诊、点名检查、点名护理、特殊病房费等)。 (二)非疾病治疗项目类 1. 各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等(如:割六指、斜视矫正术、原唇变薄术、矫治口吃、治疗雀斑、腋臭、脱发所发生的医疗费、脱痣、平疣、洁齿、镶牙、牙列不整矫治、色斑牙治疗、假发的费用等)。 2. 各种减肥、增胖、增高项目的一切费用。 3. 各种健康体检、婚前检查、游泳体检、出境体检费等费用。 4. 各种预防、保健性的诊疗项目(如:各种疫苗、预防眼药、预防接种、疾病普查、疾病跟踪随防费等)。 5. 各种医疗鉴定、医疗咨询(如:心理咨询、健康咨询、疾病预测费等)。  (三)诊疗设备及医用材料类 1. 应用正电子发射断层扫描装置(PET)、眼科准分子激光治疗仪、人体信息诊断仪器等现有的和新开展的大型医疗设备进行的检查、治疗费用(有规定的按规定执行)。 2. 眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具。 3. 各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械(如:按摩器、残废车、各种家用检测治疗仪器、弹性绷带、畸形鞋垫、药枕、药垫、垫敷袋、神功元气袋等费用)。 4. 省物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料。 (四)治疗项目类 1. 各类器官或组织移植的器官源或组织源(烧伤病人皮肤移植除外)。 2. 近视眼矫形术。 3. 气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目。(五)不属于规定的使用药品的。 (六)基本医疗保险基金不予支付的生活服务项目和服务设施费用(如就(转)诊交通费、急救车费、陪护费、护工费、膳食费、书刊报纸费以及其他特需生活服务费用等)。      
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